In- en uitschrijven – Huisartsenpraktijk Om de Noord – Hoogkarspel
Om de Noord 28 1616 PR Hoogkarspel Spoed (0228) 564 252
Header afbeelding

In- en uitschrijven

Op dit moment zijn de praktijken van dokter Meester en dokter Oud geopend voor nieuwe inschrijvingen.

Het praktijkgebied omvat Hoogkarspel en Westwoud.

Uw inschrijving kunt u hieronder digitaal indienen, na inschrijving zal de assistente telefonisch contact met u opnemen.

Uw uitschrijving kunt u digitaal indienen via het kopje ‘Wijziging doorgeven’. Ook mag u het uitschrijfformulier uitprinten en ingevuld bij de assistente afgeven, zie onderaan deze pagina.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


Online uitschrijven